Анкета на регистрацию
агента
|
г.Москва | ___________________2002г. |
Наименование организации - агента: |
Наименование организации - поставщика(ов): |
Ф.И.О. генерального директора: |
Ф.И.О. ответственного лица и его контактный телефон: |
Юридический адрес фирмы-агента, ИНН: | |
Банковские реквизиты: | |
Адрес фактического расположения фирмы-агента: |
Рекламные телефоны: |
Доменное имя web-сайта организации: |
Адрес электронной почты: |
Таблица, содержащая от одного до пяти идентификационных кодов, для входа в систему в качестве агента |
Ф.И.О. |
Идентификационный код |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. заполнившего анкету:_______________________________